少人数制特別水泳教室申込書

申し込みにあたり、下記の入力をお願いいたします。
※入力いただきました個人情報は、教室管理や受講生管理以外には使用いたしません。

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一般生の方は「健康申告書」「誓約書」「医師の同意書（60歳以上の方）」が必要になります。
「医師の同意書（60歳以上の方）」については、こちら（PD F）をダウンロードして印刷の上、ウエルネススポーツセンターまでお持ちください。
※医師の同意書については病院の指定様式でも構いません
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申込者 *	受講生（下記に在籍級を入力してください）一般生
申込者が受講生の場合	在籍級を入力してください
学年	例）小学1年生／高校2年生など
年齢 *
名前 *
名前（フリガナ） *
性別 *	男性女性その他
郵便番号 *	〒 -
都道府県 *
市区町村 *
番地・建物名 *
メールアドレス
電話番号 *	- -
緊急連絡先氏名 *
緊急連絡先氏名（フリガナ） *
緊急連絡先 *	- -
希望泳法 *	習いたい泳法を入力してくださその他泳法を習いたい方は「その他」を選択して、下記の自由記述欄に入力してください
習いたい泳法（その他）
受講日 *	1ヶ月コースの方は4回分を入力してください(同月内に限ります。月をまたぐことは出来ません) 受講日については案内カレンダーをご確認ください
泳力事前確認①	クロール一人で浮いてビート板で顔を上げてバタ足ができる（12.5m：プール半分）一人で浮いてビート板で顔を上げてバタ足ができる（25m）ビート板で顔つけ（3秒）キックができる（25m）呼吸なしクロールができる（12.5m：プール半分）呼吸付きクロールが泳げる（25m）
泳力事前確認②	背泳ぎ背浮きキックができる（12.5m：プール半分）両手上げ背面キックができる（25m）背泳ぎが泳げる（25m）
泳力事前確認③	平泳ぎビート板キックができる（25m）競泳の平泳ぎが泳げる（25m）
泳力事前確認④	バタフライドルフィンキックができる（25m）バタフライが泳げる（25m）
誓約書署名欄① *	ウエルネススポーツセンター殿　貴スポーツセンターにて練習するにあたり、上記の通り支障ある病気及び健康上の問題はありません。また、入力事項に相違なく貴スポーツセンターの規約に従う事を制約の上、申し込みいたします。申込日を入力してください
誓約書署名欄② *	受講生氏名を入力してください
誓約書署名欄③	受講生が未成年の場合＜必須＞保護者氏名を入力してください
個人情報の取り扱いについて *	個人情報の取り扱いについて同意する