東京健康科学専門学校附属ウエルネススポーツセンターの公式サイトです!東京都品川区の大井町に室内温水プールがあります!チアダンス、体操教室も開講しています。
ウエルネススポーツセンター
TEL:03-3450-1721

少人数制特別水泳教室申込書

申し込みにあたり、下記の入力をお願いいたします。
※入力いただきました個人情報は、教室管理や受講生管理以外には使用いたしません。

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一般生の方は「健康申告書」「誓約書」「医師の同意書(60歳以上の方)」が必要になります。
「医師の同意書(60歳以上の方)」については、こちら(PDF)をダウンロードして印刷の上、ウエルネススポーツセンターまでお持ちください。
※医師の同意書については病院の指定様式でも構いません
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申込者 *
申込者が受講生の場合

在籍級を入力してください

学年

例)小学1年生/高校2年生など

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緊急連絡先氏名 *
緊急連絡先氏名(フリガナ) *
緊急連絡先 * - -
希望泳法 *

習いたい泳法を入力してくださ

その他泳法を習いたい方は「その他」を選択して、下記の自由記述欄に入力してください
習いたい泳法(その他)
受講日 *

1ヶ月コースの方は4回分を入力してください(同月内に限ります。月をまたぐことは出来ません)

受講日については案内カレンダーをご確認ください
泳力事前確認①

クロール

泳力事前確認②

背泳ぎ

泳力事前確認③

平泳ぎ

泳力事前確認④

バタフライ

誓約書署名欄① *

ウエルネススポーツセンター殿 貴スポーツセンターにて練習するにあたり、上記の通り支障ある病気及び健康上の問題はありません。また、入力事項に相違なく貴スポーツセンターの規約に従う事を制約の上、申し込みいたします。

申込日を入力してください
誓約書署名欄② * 受講生氏名を入力してください
誓約書署名欄③

受講生が未成年の場合<必須>

保護者氏名を入力してください
個人情報の取り扱いについて *